Как стать перинатальным психологом

Как стать перинатальным психологом


Глава 9
Организация и работа психотерапевтического кабинета в женской консультации

Обязанности и задачи перинатального психолога психотерапевтического кабинета женской консультации

В настоящее время в нашей стране, руководствуясь «Положением о психотерапевтическом кабинете», в составе территориальной поликлиники (приложения 7 и 9 к Приказу Минздравмедпрома России от 30 октября 1995 г. № 294), при женских консультациях открываются психотерапевтические кабинеты. В кабинете психотерапевта (медицинского психолога) женской консультации могут работать:

• медицинский психолог – специалист с высшим психологическим образованием, получивший дополнительную подготовку в учреждении или на факультетах последипломного образования по медицинской психологии и перинатальной психологии и психотерапии;

• врач-психотерапевт, прошедший в учреждении последипломного образования цикл тематического усовершенствования «Перинатальная психология, психопатология и психотерапия».

Эти специалисты должны владеть методами психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования, предусмотренными программой тематического усовершенствования. Они подчиняются главному врачу женской консультации и его заместителю. В их обязанности входит:

• проводить беседы и занятия с персоналом женской консультации по основам перинатальной психологии, особенностям общения с беременными женщинами и их родственниками, деонтологии, консультировать их по конкретным случаям;

• оказывать помощь сотрудникам женской консультации в решении личностных, профессиональных и бытовых психологических проблем;

• с целью психопрофилактики принимать участие в работе курсов дородовой подготовки беременных, занятиях школы молодой матери;

• проводить скрининговое обследование беременных женщин с целью выявления группы риска по возникновению нервно-психических расстройств;

• работать с выявленными пациентками и членами их семей;

• консультировать пациенток, направляемых акушером-гинекологом в связи с выявленными у них нарушениями течения беременности, для выработки у пациенток адекватного к этому отношения;

• осуществлять консультативную работу по оценке и купированию неотложных нервно-психических расстройств;

• совместно с акушером-гинекологом разрабатывать план психокоррекционной работы с пациенткой, учитывающий ее индивидуальные особенности;

• проводить индивидуальные сеансы с пациентками, включающие углубленную психодиагностику, психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию;

• совместно с акушером-гинекологом оценивать эффективность проводимых психопрофилактических, психокоррекционных и лечебных мероприятий;

• повышать свою квалификацию в области медицинской и перинатальной психологии, психотерапии на циклах усовершенствования в учреждениях и на факультетах последипломного образования не реже одного раза в 5 лет;

• внедрять в практику современные методы психопрофилактики, психодиагностики, психокоррекции, психологического консультирования, психотерапии.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 27 сентября 1997 г. № 43 клинические психологи (а значит, и перинатальные психологи) имеют те же льготы, что и врачи, по оплате труда, продолжительности оплачиваемого отпуска, по аттестации на квалификационные категории.

Для обеспечения работы психотерапевтического кабинета в женской консультации должны быть выделены помещения для индивидуального приема пациенток, членов их семей, проведения сеансов релаксации, арт-терапии, групповых занятий.

Основными задачами работы психотерапевтического кабинета женской консультации являются:

• психопрофилактическая работа с беременными женщинами и членами их семей;

• психодиагностическая работа с целью выявления группы риска, формирование мотивации на получение психологической и психокоррекционной помощи;

• психологическая и психокоррекционная и при необходимости психотерапевтическая помощь беременным женщинам и членам их семей (психотерапия осуществляется врачом-психотерапевтом);

• повышение знаний персонала женской консультации в области психопрофилактики, деонтологии, психосоматики, перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии.

Кабинет должен иметь помещение для организации индивидуального приема (площадь14-20 м2), кабинет для групповых занятий дородовой подготовкой, релаксационных сеансов, семейных консультаций и пр. (площадь 22–35 м2). Помещения должны хорошо проветриваться, иметь мягкое, рассеянное освещение, быть звукоизолированными. Оформление помещений (облицовка стен, ковровые покрытия, приборы бокового освещения, комнатные растения, картины и пр.) должно способствовать решению терапевтических задач. В набор мебели могут входить письменный стол, журнальный столик, мягкие кресла с высокой спинкой и подголовниками, шкаф для одежды, книжная полка. Кабинет должен быть оборудован музыкальным центром, видеомагнитофоном, стереофоническими наушниками, телевизором, компьютером с программным обеспечением и принтером, диктофоном, секундомером, аппаратом измерения давления, набором цветных карандашей, мелков, красок, бумаги для арт-терапии, набором диагностических психологических методик.

Организация приема пациенток в психотерапевтическом кабинете женской консультации

Первичный прием перинатальным психологом женщины может происходить при постановке на учет на сроках беременности до 20–22 недель. При этом ей может быть предложена диагностическая беседа, которая длится не менее 30 минут. Основной целью этого приема является формирование мотивации и запроса на психологическое сопровождение во время беременности, обучение на курсах дородовой подготовки.

В задачи этого приема входит:

1. Установление комплаенса.

2. Сбор анамнеза.

3. Первичная скрининг-диагностика.

4. Информирование о системе работы психологического кабинета женской консультации. Разработка индивидуального алгоритма прохождения курса Школы молодых родителей.

Первый личный контакт психолога и пациентки очень важен для установления комплаенса. Поэтому беседа с консультантом должна проходить в атмосфере эмпатического принятия. Женщине разъясняются цели направления ее к психологу, роль психологического компонента в протекании беременности, необходимость разделения ответственности между ней самой и специалистами, наблюдающими беременность. В ходе сбора анамнеза выясняется социально-психологический портрет пациентки, основные моменты ее соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, ее матримониальный статус, стадия зрелости супружеского холона, количество и возраст детей, мотивы беременности, отношение семьи к беременности, особенности ее протекания. Выясняется также мотивация и запрос на психологическое сопровождение беременности, планы относительно подготовки к родам, первого года жизни ребенка, выхода на работу.

Из психологических методик хорошо зарекомендовал себя проективный метод «Семейная социограмма». Он прост, не требует специальной обработки и дает наглядное представление о внутренней картине семьи у беременной. При проведении у супружеской пары тест выявляет схожее восприятие или несоответствия в восприятии семьи обоими супругами, демонстрирует место, отводимое будущему ребенку.

В случае, если беременная встала на диспансерный учет после 12 недель, ей можно предложить методику ТОБ (см. главу 5).

По результатам беседы в случае относительно благополучной медико-психосоциальной картины женщину знакомят с системой психологического сопровождения беременной в женской консультации и планируют приблизительные даты следующих визитов к психологу, ближайшие даты лекций в Школе молодых родителей. Если психолог считает, что требуется углубленная диагностика, он назначает дополнительную консультацию.

Повторную встречу рекомендуется провести на сроках беременности 2427 недель.

Второй триместр беременности является периодом относительной стабилизации гормонального состояния беременной, организм достаточно адаптируется к беременности. Беременность становится заметной стороннему наблюдателю. Заканчиваются все законодательно определенные сроки для искусственного прерывания беременности. В норме женщина принимает факт своей беременности и перспективу дальнейшего материнства.

Сроки 24–27 недель выбраны нами потому, что в соответствии с Приказом Минздрава России «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» от 28 декабря 2000 г. № 457 в целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным в сроке 20–24 недели проводится пренатальная диагностика в виде скринингового УЗИ либо других методов диагностики.

Беременные знают об этом. Кроме того, этот тип исследования часто для краткости нетактично называется медицинскими работниками «на пороки».

У большинства беременных любой группы риска значительно возрастает тревога в ожидании результатов скрининга. Поэтому обращение к психологу может быть срочным по инициативе женщины или направлению врача акушера-гинеколога с целью снижения субъективного чувства тревоги. Результаты тестирования на этом сроке будут с большой вероятностью невалидны.

Еще одним важным динамическим критерием выбора этих сроков беременности для психологического исследования является тот факт, что после 18–22 недель все беременные отчетливо ощущают шевеления плода. Как показывает в своих работах профессор Г. Г. Филиппова, переживание первого шевеления и дальнейшее отношение к нему является важным прогностическим фактором для формирования дальнейшего отношения к ребенку. Поэтому в ходе беседы следует уделить внимание обсуждению отношения женщины к шевелению пренейта. Ультразвуковое исследование, во время которого женщина с большой вероятностью видела на мониторе своего ребенка и, возможно, узнала его пол, а также ощущение шевелений – все это способствует большей персонификации ребенка и, соответственно, приближает к реальности те фантазии о материнстве, которые были у женщины до этого.

Таким образом, скрининг-диагностика во втором триместре может занимать до 30 минут и должна охватить следующие аспекты:

1. Психологическое тестирование.

2. Интервью о текущем эмоциональном состоянии, семейной ситуации, выявление жалоб, неблагополучных ситуаций.

3. Интервью, посвященное оценке переживания шевелений.

4. Уточнение индивидуального алгоритма прохождения курса психопрофилактики.

Третья встреча может быть запланирована на сроке 35–37 недель. К этому сроку женщина уже заканчивает прохождение курса дородовой подготовки, выбирает родовспомогательное учреждение, готовит дом к появлению ребенка. Доминанта беременности подходит к концу, но еще не переходит в доминанту родов. Поэтому на этом сроке психолог имеет возможность оценить эмоциональное состояние женщины накануне родов, готовность ее и семьи к родам и настрой на материнство. В то же время оставшиеся 2–4 недели можно использовать для коррекции в случае выявления неблагоприятной картины.

Психопрофилактическая работа психотерапевтического кабинета женской консультации

Специалисты психотерапевтического кабинета (перинатальный психолог, психотерапевт) должны координировать психопрофилактическую работу в женской консультации, которая строится по нескольким направлениям:

1. Работа по созданию перинатального комплаенса.

2. Работа по профилактике ятрогений, психологогений, дидактогений и гестогений.

3. Психопрофилактическая работа, связанная с выявлением среди беременных групп риска по нервно-психическим расстройствам.

4. Дородовая подготовка беременных.

Работа по созданию перинатального комплаенса

Специалисты в области перинатальной психологии и психотерапии знают, насколько успешность в их работе зависит от готовности пациенток выполнять рекомендации специалистов, от их взаимопонимания и доверия.

С другой стороны, опытный, тонкий клиницист Д. В. Винникотт отмечал, что «если бы доктор, или медсестра, или какой-либо другой помощник не вмешивались бы в естественные, тончайшие процессы отношений матери и младенца, нарушений в развитии, возможно, не последовало бы» (Винникотт Д. В., 1994, с. 50–51). Уважение друг к другу, умение выслушать, понять, договориться во многом определяют особенности сотрудничества, способствуют или препятствуют успешности оказываемой помощи. В связи с этим в последнее время в перинатологии отмечается повышенный интерес к этической оценке патернализма акушеров-гинекологов, перинатальных психологов по отношению к пациенткам и их родственникам.

Значительно более эффективным является вариант партнерского взаимодействия, формирующего у пациенток желание сотрудничать. При таком варианте взаимодействия пациентка и ее родственники ожидают обсуждения и согласования с врачом всех предпринимаемых действий, оставляя право решения за собой.

Взаимодействия врача с пациенткой и ее родственниками, строящиеся на платформе сотрудничества и партнерства, получили название «комплаенс», показатель степени их сотрудничества называется комплаентностью (англ. compliance – согласие). Было доказано, что формирование комплаенса способствует росту доверия пациенток к врачу, психологу, готовности следовать их рекомендациям, снижению тревоги (Millman S., 1968). Качество комплаенса может существенно влиять и на эффективность фармакотерапии (Черных В., 2003).

В перинатальной психологии в основном предпринимались исследования особенностей комплаенса в постнатальном периоде. Изучались особенности формирования комплаенса в системе «мать – дитя» (Goin R., Wahler R. G., 2001). Была показана роль комплаенса в лечении маленьких детей с нарушениями засыпания и с ночными пробуждениями (Walter A. L., O’Leary S. G., 1999), доказано его значение в повышении эффективности медикаментозного лечения детей с ADHD (синдромом дефицита внимания и гиперактивности) (Fine St., Weiss M., Weiss J., Weiss G., Freeman W. S., 2000).

Работ, посвященных комплаенсу в антенатальном и интранатальном периодах, я не нашел. Между тем нельзя сказать, что исследований в этой области совсем не проводилось. Научный и практический интерес перинатальных психологов, психотерапевтов, акушеров-гинекологов давно вызывает характер взаимоотношений беременной женщины с членами семьи, с медицинским персоналом. Многие психологи и психотерапевты в работе с беременными женщинами, имеющими невротические расстройства, ставят перед собой задачи создания доверительных отношений с пациентками и членами их семей, формирования максимального соответствия взглядов медицинского персонала, беременной и ее близких на связанные с гестацией перемены в состоянии женщины, в семейных отношениях, на необходимость тех или иных медицинских обследований, наблюдения, вмешательств, на подготовку и ведение родов. Таким образом, отдельные вопросы формирования перинатального комплаенса так или иначе решаются. Однако, как правило, цельного системного подхода в работе с беременными женщинами, их семьями и медицинским персоналом не существует. Введение в обиход специалистов-перинатологов данного термина может восполнить этот пробел, способствовать лучшему пониманию причин возникающих в процессе беременности и родов нарушений, помочь психологам и психотерапевтам верно выбрать психотерапевтические мишени, адекватные формы психокоррекционной и психотерапевтической работы.

Наши исследования показали, что при неблагоприятном течении беременности, как правило, удается обнаружить нарушения формирования комплаенса или даже нонкомплаенс. Причиной этого чаще всего являются психологически необоснованные стратегии работы медицинского персонала, а иногда и психологов, с пациентками и членами их семей, грубые нарушения деонтологии. Также формированию комплаенса могут препятствовать некоторые личностные особенности как медицинского персонала, психологов, так и пациенток. Неблагоприятные формы перинатального комплаенса (так называемый «низкий комплаенс») часто приходилось наблюдать в работе с беременными женщинами, имеющими гипогестогнозический, тревожный, депрессивный, эйфорический варианты ПКГД (Добряков И. В., 2003).

В акушерско-гинекологической практике формирование комплаенса особенно важно, так как в связи с возникшей беременностью характер взаимоотношений женщины с родственниками нередко неоднозначен, а многие акушеры-гинекологи строят отношения с ней с позиций патернализма: их рекомендации категоричны, не объясняются и не обсуждаются.

Одной из важнейших психопрофилактических задач перинатального психолога является проведение бесед с персоналом о том, что так называемый низкий комплаенс затрудняет взаимопонимание с пациенткой и работу с ней, может быть одной из причин появления осложнений течения беременности. Осознание необходимости формирования перинатального комплаенса на самых ранних этапах гестации и целенаправленная в этом направлении работа структурируют деятельность перинатальных психологов, психотерапевтов, акушеров-гинекологов, являются профилактикой осложнений беременности и родов, предупреждают возникновение ятрогений и дидактогений.

Работа по профилактике ятрогений, психологогений, дидактогений и гестогений

С целью организации профилактики ятрогений, дидактогений, гестогений специалист психотерапевтического кабинета должен информировать персонал женских консультаций об их сути, причинах и механизмах возникновения. Он должен способствовать повышению их знаний в области деонтологии, психологии общения, перинатальной психологии. Необходимо обсуждать программы дородовой подготовки, координировать содержание и проведение занятий, осуществляемых разными специалистами, помогать сотрудникам женской консультации в грамотном составлении учебных групп дородовой подготовки, обеспечить им возможность супервизии.

Во время беременности у женщины, как правило, повышается тревога за состояние своего здоровья, так как она чувствует свою ответственность за новую жизнь – жизнь будущего ребенка. Это делает беременную более внушаемой, ранимой. К сожалению, не всегда эти особенности психики беременных принимаются во внимание специалистами, с которыми она вынуждена встречаться в связи с гестацией. Это обусловливает легкость возникновения или усиления имеющихся у женщин нервно-психических расстройств.

К ятрогениям (греч. iatros – медик; genes – порождаемый) относятся нарушения, появившиеся в результате высказываний или/и действий медицинских работников, неблагоприятно воздействующих на психику беременных женщин. Чаще всего встречаются ятрогении, связанные с циничностью и грубостью медицинского персонала, с недостатком внимания к пациенткам, с игнорированием их психологических особенностей, с плохой организацией консультативных приемов, обслуживания беременных женщин.

Женщина, ожидающая рождения желанного ребенка, особенно если это должно произойти впервые, ощущает себя особой, уникальной. Ее ранит, когда преднамеренно или невольно, нередко в довольно грубой форме, медицинские работники дают понять, что общение с ней – рутинная работа, а сама будущая мать – одна из многих. Длительные ожидания в коридоре профилактических осмотров, подчас в одной очереди с гинекологическими больными, переносятся мучительно. Безапелляционность высказываний по поводу выявивших нарушения результатов осмотра, анализов может вызвать стресс у беременной, если не проведена должная психологическая подготовка.

Наряду с ятрогениями отмечаются и дидактогении (греч. didaktos – поучение; genes – порождаемый). К этой группе нарушений следует относить расстройства, возникающие у беременных не в связи с проведением профилактических или лечебных медицинских мероприятий, а в процессе и в связи с их обучением на курсах по подготовке к родам. Если курсы организованы правильно, то женщина обязательно получает на них информацию о том, что с ней и ее будущим ребенком происходит в разные периоды беременности, что и как будет происходить во время и после родов. Уже одно только получение грамотно поданной информации приводит к снижению тревоги, повышению уверенности в своих силах. Дефицит информации, ее отрывочность, малодоступность (например, изобилие непонятных медицинских терминов, теорий), а также натуралистические описания подробностей биомеханизма родов, возможных осложнений, напротив, приводят к усилению тревоги. Недостаточно учитывается при обучении разный уровень образования женщин, их способность усвоить предлагаемый материал.

Неудачно составленные программы занятий приводят к чрезмерному повышению тревоги у одних женщин, к необоснованному эйфорическому отношению к предстоящим родам у других. Некоторые программы дородовой подготовки женщин, используя повышенную внушаемость беременных, приводят их к мысли о необходимости строго придерживаться не всегда научно обоснованных особого образа жизни, особых диет и применения очень дорогих пищевых добавок. Существуют программы, искусственно повышающие религиозность женщин, делающие их суеверными.

В процессе занятий к дидактогениям может приводить прямое или косвенное внушение женщинам, что роды могут пройти благополучно только в случае строгого исполнения рекомендаций. Жестко оговариваются:

• место (например, в домашних условиях или только в определенном родильном доме);

• способ родоразрешения (например, роды в воду, категорическое отрицание стимуляции, оперативных вмешательств);

• лица, в присутствии которых женщина будет рожать (муж, знакомая акушерка);

• только совместное пребывание с ребенком после родов и т. п.

Подобные рекомендации иногда конструктивны, иногда нет, но если они не предполагают иных вариантов, малейшее отклонение от плана (а ситуация может требовать этого) вызывает у женщины стресс. Грамотное проведение дородовой подготовки позволяет во многом снизить риск осложнений течения беременности и родов.

Ятрогении и дидактогении нередко связаны с отсутствием дифференцированного подхода при формировании групп дородовой подготовки, в результате чего вместе оказываются беременные женщины, состоящие в счастливом браке и не имеющие мужа, здоровые и имеющие осложнения в течении беременности, имеющие скрытые или явные невротические симптомы и т. д. При этом нередки также явления гестогений (лат. gestatio – беременность; греч. genes – порождаемый), возникающих при неблагоприятном влиянии беременных женщин друг на друга. Поэтому одной из форм психопрофилактической работы является скрининг-диагностика, проводимая с целью грамотного формирования групп дородовой подготовки и выявления женщин, нуждающихся перед направлением в такие группы в консультации психолога, а возможно, и в психокоррекционной или психотерапевтической помощи.



Источник: iknigi.net

Читайте также

Добавить комментарий